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Civilité Nom Prénom 
Adresse 
Code postal / ville 
N°Tél 
Centre des Impôts de _________ (nom de votre centre des impôts) 
Adresse destinataire 
Code postal / ville 

Date 

Objet : demande de remise gracieuse de taxe d'habitation de l'année ______ (Complétez l'année pour laquelle vous ne pouvez payer l'impôt) 

Numéro fiscal : ______ (mettre votre numéro)

Monsieur le Trésorier, 

Je connais actuellement d'importantes difficultés financières liées à _______ (indiquez les raisons de vos difficultés...). 
Dès lors, je me vois dans l'impossibilité de payer la taxe d'habitation au titre de l'année _____ (Indiquez l'année concernée). 
Conformément à l'article L. 247 du Livre des procédures fiscales, l'administration peut accorder, sur la demande du contribuable, une remise totale ou partielle de la taxe d'habitation, lorsque ledit contribuable est dans l'impossibilité de payer. 

Je sollicite donc de votre part une remise gracieuse du montant de mon imposition car je suis dans l'impossibilité absolue d'acquitter ma dette au vu des mes faibles revenus. 

Je vous serais reconnaissant(e) de prendre en considération ma demande au regard de ma situation.

Je vous en remercie par avance et vous prie de bien vouloir me tenir informé(e) du suivi de mon dossier. 
Je vous prie de recevoir, Monsieur le Trésorier, mes salutations distinguées. 

Signature 

Pièces jointes : Copie des pièces justificatives pouvant attester du changement de situation ayant entraîné vos difficultés financières & copie de l'avis d'imposition à la taxe d'habitation de l'année concernée (inscrire la liste des pièces jointes au courrier).