(Les parties écrites en rouge sont à renseigner ou adapter puis supprimer)

M / Mme / Mlle NOM PRENOM 
Adresse  
Ville  
PAYS  

M / Mme Le directeur, la directrice du centre des impôts
Adresse  
Ville  
PAYS  

Objet :  déclaration sur l' honneur de non possession de téléviseur

Je viens par la présente accuser réception de l'avis d'imposition de redevance de l'audiovisuel concernant mon foyer (votre numéro fiscal : XXX ). 

Cependant, je déclare aujourd’hui sur l'honneur ne plus / ne pas posséder de téléviseur au sein de mon foyer, domicilié au XXX (adresse code postal ville). 

Je vous serais par conséquent fort reconnaissant(e) de bien vouloir annuler l'avis émis à mon encontre.

Vous en remerciant par avance, je vous prie d'agréer, Madame la Directrice / Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations respectueuses.

Prénom, NOM,
Signature.